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・代表者（フリガナ）※

・担当者※

・担当者（フリガナ）※

・業態※　（例：アパレル、生活雑貨店、アクセサリーショップなど）

・業種※

小売店（実店舗） ネットショップ 卸 メーカー

・主要取引先※　仕入れメーカー名

・主要販売先　（卸、メーカーの場合　販売先の店名、問屋の社名など）

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